A continuación reproduzco las primeras páginas del plan ante una pandemia de gripe del Gobierno Español, dicho texto es largo, pero explica muy bien lo que se nos viene encima y una cosa que me ha alegrado algo es que al menos hay un plan.
PLAN NACIONAL DE PREPARACIÓN Y RESPUESTA ANTE UNA PANDEMIA DE GRIPE (texto completo en pdf)
Mayo 2005
1. INTRODUCCIÓN
La gripe es una enfermedad infecciosa causada por los virus de la familia Orthomyxoviridae que incluye los géneros Influenzavirus A y B e Influenzavirus C.
Desde el punto de vista epidemiológico, el virus gripal A es el principal causante de las epidemias invernales de gripe que se repiten cada año (gripe epidémica), mientras que el virus gripal B se presenta generalmente en brotes epidémicos más localizados. El virus gripal C está relacionado con la aparición de casos esporádicos.
Desde el punto de vista clínico, la gripe es una enfermedad generalmente autolimitada que afecta a la población general y cuya morbilidad y mortalidad es especialmente importante en ciertos grupos de población denominados de “riesgo” (mayores de 65 años y menores con patologías de base que puedan descompensarse con la infección gripal). La gripe se transmite rápidamente durante las epidemias estacionales afectando de un 10 a un 20% de la población general. La mortalidad de la gripe epidémica oscila entre el 0,1-5% de las personas infectadas, aunque depende de la cepa gripal causante del proceso epidémico.
Una pandemia de gripe se produce como resultado de la aparición de un nuevo subtipo de virus de gripe A, diferente de las cepas previamente circulantes en la población, y para el cual la población no tiene inmunidad, por lo que toda ella es susceptible.
El virus de la gripe A es capaz de sufrir lo que se denominan cambios antigénicos mayores (shift antigénico), que originan la aparición de un nuevo virus gripal distinto a los virus que han estado circulando los años anteriores. Además de estos cambios mayores, el virus de la gripe sufre mutaciones o cambios menores (drift antigénico), motivo por el que la vacuna antigripal debe ser revisada anualmente para adaptarla a las cepas que se espera que circulen cada temporada.
Tras la aparición de un nuevo virus de la gripe, para que éste pueda iniciar una pandemia, deben darse tres condiciones: primera, que este nuevo virus sea capaz de transmitirse a humanos; segunda, que este virus sea capaz de replicarse en humanos y causar enfermedad; y tercera que este nuevo virus tenga capacidad de transmitirse de forma eficaz de una persona a otra, y pueda causar brotes en la comunidad.
Desde 1997, los dos primeros requisitos se han dado en varias ocasiones, En Hong- Kong, en 1997, 18 personas resultaron afectadas por un nuevo virus aviar subtipo H5N1, y 6 de ellas fallecieron. En febrero de 2003 se identificaron 2 pacientes afectados y 1 fallecimiento en Hong-Kong en una misma familia que viajó a China meridional, también por virus aviar subtipo H5N1. En Europa, se produjo en febrero de 2003 un brote de gripe aviar por el subtipo H7N7 en los Países Bajos: 83 casos leves y 1 veterinario fallecido. Tres miembros de la familia de dos de los trabajadores afectados sufrieron también enfermedad respiratoria menor, sugiriendo una posible transmisión persona a persona, aunque finalmente la Organización Mundial de la Salud (OMS) concluyó que no se había dado una transmisión interhumana eficiente.
Desde finales del año 2003 está teniendo lugar un brote producido por el subtipo H5N1 en el Sureste asiático, con casos humanos en Vietnam, Tailandia y Camboya, en el cual también se están dando las dos primeras condiciones.
La capacidad de un nuevo virus gripal para producir una transmisión eficaz persona a persona podría llegar por dos vías. La primera de ellas consistiría en la producción de una recombinación, es decir un intercambio genético entre virus humanos y animales (esto se podría dar cuando en humanos o en cerdos se diera una infección simultánea por virus humanos de la gripe y virus de origen aviar). El segundo mecanismo consistiría en una adaptación y mutación del nuevo virus durante la infección humana, hasta que adquiriera los cambios necesarios para tener capacidad de transmisión interhumana efectiva.
En 1997, cuando se detectaron los primeros casos humanos de infección por la cepa H5N1 de gripe aviar en Hong Kong, se impulsaron las investigaciones sobre gripe de manera especial. Los estudios realizados demostraron, por primera vez, que una nueva cepa de virus de la gripe de origen aviar podía infectar directamente al hombre sin adaptación en un mamífero que actuase como huésped intermedio.
1.1. Pandemias producidas en el siglo XX
Desde el siglo XVI, se han documentado diversas pandemias de gripe, aproximadamente en cada siglo se han detectado unas tres pandemias, a intervalos de 10 a 50 años. Existen importantes diferencias entre ellas, pero tienen la característica común de su rápida difusión. Habitualmente en menos de un año se extienden a todas las zonas del mundo y causan enfermedad en aproximadamente un cuarto de la población.
Su abrupta aparición y la gran morbimortalidad que producen en un corto periodo de tiempo, hacen que la capacidad de respuesta se vea afectada y sea limitada en muchos de los campos.
A lo largo del siglo XX se han producido tres grandes pandemias gripales, todas ellas causadas por virus gripales del tipo A, correspondiéndose con la aparición de los subtipos H1N1 (1918-19, gripe española), H2N2 (1957-58, gripe asiática) y H3N2 (1968-69, gripe de Hong Kong).
Se estima que la pandemia de 1918 causó más de 40 millones de muertes en menos de un año y que enfermó entre el 25 y el 30% de la población. Los primeros brotes se detectaron en marzo en Europa y en diferentes lugares de Estados Unidos (EEUU). La primera onda, que se dio en la primavera y verano, fue altamente contagiosa pero no especialmente letal. Cuando llegó la segunda onda, a finales de agosto, ningún país estaba preparado. Esta segunda onda, se presentó en forma de brotes explosivos. La mortalidad se dio sobre todo entre jóvenes y personas sanas. El 99% de las muertes ocurrieron en menores de 65 años. Muchas de las muertes fueron por neumonías causadas por infección bacteriana secundaria, pero también se dieron neumonías virales primarias.
La pandemia que se inició en 1957 fue causada por un virus menos virulento que la de 1918, y además los sistemas de salud estaban mejor preparados para afrontarla, había antibióticos disponibles y ya se producían vacunas frente a la gripe. Los brotes empezaron a producirse en febrero en una provincia china, se extendieron por todo el país en marzo y alcanzaron Hong Kong a mitad de abril, donde se detectó por primera vez. En menos de seis meses se habían notificado casos en todas las regiones del mundo.
La primera onda de la pandemia de 1957 se comportó de manera diferente en las distintas partes del mundo. En los trópicos y Japón la introducción del virus se siguió rápidamente de brotes en todo su territorio; sin embargo en Europa y EEUU hubo un periodo de al menos 6 semanas tras la introducción del virus hasta que se produjeron los brotes. Los casos se dieron sobre todo en niños en edad escolar, debido probablemente al contacto cercano y a la gran concentración en las escuelas. La mortalidad mostró un patrón similar a las epidemias estacionales, con una afectación mucho mayor de ancianos y niños. En diciembre la primera onda estaba remitiendo.
La segunda onda se produjo de uno a tres meses después de que cediera la primera y causó altas tasas de enfermedad y aumento de la mortalidad, afectando principalmente a ancianos y a personas con enfermedades de base. El exceso de mortalidad global se ha estimado en más de 2 millones de muertes.
Las vacunas estuvieron disponibles en agosto en EEUU, en octubre en Reino Unido y en noviembre en Japón. Las cantidades, sin embargo, fueron muy pequeñas para su uso a gran escala. Los países con producción de vacunas tuvieron suficiente cantidad para cubrir a sus grupos de riesgo.
Ningún país tuvo suficiente para cubrir a toda su población.
En 1968 se produjo la última pandemia, que fue más suave que la de 1957. En julio se describió una epidemia de una enfermedad respiratoria aguda que estaba afectando al sureste de China. En el mismo mes la enfermedad se extendió a Hong Kong donde alcanzó la mayor intensidad en dos semanas causando medio millón de casos.
Rápidamente se identificó el virus y el 16 de agosto la OMS lanzó una alerta de posible diseminación mundial. La difusión inicial fue similar a la de 1957. Los síntomas clínicos fueron moderados y la mortalidad baja, y en la mayoría de los países la progresión fue lenta. Algunos países tropicales no experimentaron los primeros brotes hasta principios de 1969. El exceso de mortalidad se estima en un millón. No está claro porqué esta pandemia tuvo una mortalidad baja; algunas de las explicaciones apuntan a que el virus era genéticamente similar al de pandemias anteriores, incluyendo la de 1957. Al igual que en la pandemia anterior, la vacuna llegó tarde y en cantidades insuficientes.
Las pandemias de 1957 y 1968, tras análisis genéticos y bioquímicos de los virus, se ha visto que fueron producidas por una recombinación de virus humano y aviar. El virus de 1957 (H2N2) obtuvo tres de sus genes de un virus aviar y los cinco restantes de la cepa H1N1 circulante. El virus de 1968 (H3N2) también tomó tres genes de una cepa aviar y los cinco restantes de la cepa humana H2N2 responsable de la pandemia anterior. Ambas epidemias comenzaron con una “explosión” de casos humanos. En ambas ocasiones, los expertos han asumido que la recombinación se produjo en el cerdo, que tiene tanto receptores humanos como aviares en sus células del tracto respiratorio. Tras las recientes investigaciones llevadas a cabo sobre el virus pandémico H1N1 de 1918, los expertos han llegado a la conclusión de que esta pandemia se produjo por un mecanismo de mutación adaptativa del virus aviar.
1.2. Características de una pandemia gripal
Las características principales de una pandemia gripal, extraídas del análisis de las pandemias del siglo XX, se resumen a continuación: • Las pandemias se comportan de manera impredecible, como impredecible es el virus que las provoca. Se han visto importantes variaciones en la mortalidad, gravedad de la enfermedad y patrones de difusión. Las tasas de infección acumuladas a lo largo de todas las ondas pueden ser de hasta del 50%, siendo la tasa de ataque de alrededor del 25%.
• Los casos se producen de manera muy rápida y aumentan exponencialmente en muy poco tiempo (semanas). Es fundamental tener esto en cuenta en la preparación de una pandemia.
• Puede causar enfermedad grave en grupos normalmente no afectados por la gripe, como adultos jóvenes, lo que condiciona el impacto producido por una pandemia. Por lo tanto, la vigilancia epidemiológica es fundamental para caracterizar de forma oportuna los grupos de riesgo que en cada momento están siendo afectados y adaptar las medidas de control necesarias.
• El nuevo virus tiende a producir varias ondas, y los grupos de edad y áreas no afectados en la primera pueden ser los más vulnerables en las posteriores. Las segundas ondas suelen tener más impacto.
• La primera onda presentará un pico máximo a los 3 a 6 meses a partir de que se detectan los primeros casos, y la segunda onda podrá presentar su pico máximo alrededor de un año desde el comienzo de la pandemia. Si la pandemia se originase fuera de Europa, pueden pasar de 1 a 4 meses antes de que la misma llegue hasta nuestro país.
• El papel de la vigilancia virológica es fundamental para la rápida confirmación del inicio de una pandemia, para aislar y caracterizar al virus y tenerlo disponible para la producción de vacuna.
• La mayoría de las pandemias se han originado en partes de Asia, donde gran cantidad de la población convive en proximidad con las aves y cerdos.
En estas partes del mundo la vigilancia de la enfermedad en animales y el estudio de las agrupaciones de casos en humanos es fundamental para la detección temprana de una pandemia.
• Las acciones de Salud Pública pueden retrasar la difusión, pero no detener una pandemia de gripe. Sin embargo el retrasar la difusión es importante ya que hace que la aparición de los casos se demore al máximo en el tiempo y permita poner en marcha medidas que mejoren la capacidad para controlarla.
• En 1957 y 1968 las vacunas contra la nueva cepa se produjeron rápidamente pero la capacidad de producción fue limitada. Llegaron tarde para disminuir el impacto.
La OMS manifiesta que el esfuerzo conjunto de todos los países y sus sistemas de vigilancia epidemiológica permitirán detectar con rapidez la aparición de una nueva cepa pandémica e iniciar de un modo inmediato todos los planes de actuación y contingencia, permitiendo organizar una adecuada respuesta internacional que permita hacer frente, sin demasiadas pérdidas, a esta amenaza.
1.3. Afectación de las aves por el virus de la gripe
La gripe de las aves, conocida como gripe aviar, es una enfermedad infecciosa originada por el virus de la gripe tipo A. Esta enfermedad, bien conocida en el ámbito de la sanidad animal, fue identificada por primera vez en Italia hace más de 100 años.
La infección afecta a cualquier ave, aunque algunas especies son más vulnerables. En estos animales, la enfermedad puede presentarse de varias formas, algunas de ellas con alta mortalidad, siendo muy contagiosa entre aves domésticas, y transmitiéndose al hombre sólo excepcionalmente. Hay diferentes subtipos, al menos 16, del virus de la gripe A que pueden afectar a las aves, aunque hasta el momento, todos los brotes altamente patógenos han sido causados por los subtipos H5 y H7.
Las aves migratorias, sobre todo los patos salvajes, son el reservorio natural del virus de gripe aviar, y estas aves son las más resistentes a la infección. Las aves domésticas son particularmente susceptibles a las epidemias letales. El contacto directo o indirecto de las aves domésticas con las migratorias se considera el factor principal causante de las epidemias. También han jugado un importante papel en la transmisión de la enfermedad los mercados de aves vivas.
Si no hay adecuadas medidas de vigilancia y control de estos brotes, las epizootias pueden prolongarse durante años. Los virus de baja patogenicidad, tras circular incluso durante cortos periodos de tiempo en poblaciones de aves, pueden mutar en virus altamente patógenos.
1.4. Brotes de H5N1 en 2004/2005. Situación epidemiológica. Evaluación del riesgo
1.4.1. Situación epidemiológica
La OMS considera que la situación que se inició en diciembre de 2003 en el sudeste asiático, causada por la circulación de la cepa de virus de gripe aviar H5N1, puede tener el potencial de iniciar una próxima pandemia.
A mediados de diciembre de 2003 se produjo la muerte súbita de la mayoría de las aves de una importante granja cercana a Seul, en la República de Corea. Posteriormente, se confirmó que se trataba de una cepa de gripe aviar altamente patógena H5N1, lo que supuso el inicio de una situación sin precedente histórico conocido por su extensión geográfica y consecuencias económicas para el sector agrícola. Nueve países han resultado afectados por brotes de gripe aviar H5N1 (Corea del Sur, Vietnam, Japón, Tailandia, Camboya, China, Laos, Indonesia y más recientemente Malasia, en agosto de 2004) y en más de la mitad de ellos ha sido la primera vez que se han detectado este tipo de brotes. En los esfuerzos por controlarlos se sacrificaron en los tres primeros meses de la epizootia más de 100 millones de aves.
A principios de enero de 2004 se produjo la primera notificación de la OMS en relación a este brote, que hacía referencia a los tres primeros casos humanos en los que se detectaba también la cepa de gripe aviar H5N1. Se trataba de dos niños y un adulto ingresados en un hospital de Hanoi a causa de una enfermedad respiratoria grave.
Desde enero hasta marzo de 2004 se confirmaron en Vietnam y Tailandia 35 casos y 24 de ellos fallecieron. Tras unos meses sin nuevas notificaciones, entre agosto y octubre de 2004 se notificaron 9 casos más, 8 de ellos mortales, y desde diciembre de 2004 hasta el 14 de abril de 2005 se han diagnosticado otros 44 casos más con 19 fallecimientos en Vietnam y Camboya.
No obstante, la OMS está investigando otros casos no publicados y haciendo estudios serológicos en población expuesta, y los resultados preliminares (han encontrado que hasta el 13% de población expuesta presenta anticuerpos) hacen pensar que la afectación está más extendida y es menos letal de lo que podría deducirse de la evolución de los primeros casos detectados y confirmados. En estos momentos no es posible calcular la tasa de letalidad, ya que muchos casos asintomáticos o con síntomas leves o moderados parece que no están siendo detectados.
Los casos confirmados son en su mayoría niños y adultos jóvenes, siendo la media de edad de unos 17 años, con un amplio rango de afectación. En los casos descritos, el tiempo medio entre la exposición y el comienzo de la enfermedad es de 3 días (con un rango de 2 a 4 días). Según los primeros casos publicados, el tiempo medio entre el inicio de los síntomas y la muerte es de 13 días (media de 13,5 y rango de 5 a 31 días).
La clínica que presentan estos enfermos se caracteriza por un cuadro de evolución rápida, con fiebre alta, síntomas respiratorios con neumonía viral, que evoluciona a distress respiratorio y muerte en algunos casos. Sin embargo, tal como se ha publicado en la revista New England Journal of Medicine (17 feb 2005), se ha notificado un caso en un niño vietnamita con clínica de diarrea grave seguida de coma y muerte, y sin síntomas respiratorios. Este caso se confirmó como H5N1 al ser incluido en un estudio sobre encefalitis. Las muestras recogidas de otros pacientes en el mismo estudio están siendo evaluadas para detectar posibles infecciones por H5N1.
En la mayoría de los casos humanos estudiados en el brote actual, el contagio de la enfermedad ha tenido lugar por vía inhalatoria, tras un contacto directo con las aves o sus excretas. Estos casos se han diagnosticado en personas expuestas de una forma directa continuada a aves.
Respecto al posible riesgo de transmisión por alimentos, la OMS ha publicado que no hay ningún caso de infección por virus H5N1 asociado al consumo de huevos o aves adecuadamente cocinados. Se considera que un alimento está adecuadamente cocinado cuando durante la cocción se alcanzan temperaturas internas de 70ºC, temperatura a la que el virus H5N1 se destruye.
Se han descrito algunos casos asociados a exposición durante la matanza, la eliminación de deshechos y la manipulación o preparación de aves para cocinar.
Desde que se han producido los primeros brotes, la Comisión Europea, por principio de precaución, ha dado instrucciones prohibiendo las importaciones de productos avícolas y de las especies susceptibles procedentes de los territorios afectados.
En septiembre de 2004, las autoridades tailandesas anunciaron un caso probable de transmisión interhumana dentro de un grupo familiar (una madre enfermó tras cuidar a su hija en el hospital, y no parecía haber tenido contacto con aves). Sin embargo, la vigilancia reforzada instaurada ante estos hechos no demostró que en Tailandia pudiera estar dándose una transmisión de persona a persona eficaz y sostenida. Tras este caso, se han detectado algunos en Vietnam, muy limitados, en los que tampoco se ha demostrado una agrupación familiar.
Así, todo parece indicar que en el brote actual es posible que se haya dado una transmisión persona-persona, pero se trataría de una transmisión limitada entre los miembros de una familia que han estado en contacto íntimo, sin que se haya producido una transmisión eficaz ni sostenida en la comunidad. En otros brotes anteriores por H5N1 ya se había detectado una posible transmisión interhumana de este virus, sin que ésta llegara a ser capaz de producir una difusión de la enfermedad.
En el año 2003, en el brote de gripe aviar por virus H7N7 que se dio en Holanda y afectó principalmente a trabajadores relacionados con granjas, se describieron también algunos casos de transmisión interhumana aunque ésta tampoco llegó a ser eficaz. Recientemente se ha publicado el informe final sobre este brote y se concluye que hubo posible transmisión interhumana en al menos 3 casos (que tuvieron conjuntivitis, síntoma principal de aquel brote), y por otro lado encuentran que al 59% de los contactos íntimos de los trabajadores afectados se les detectó anticuerpos contra este virus, sin que llegaran a manifestar ningún síntoma.
1.4.2. Evaluación del riesgo. Análisis del potencial pandémico del subtipo H5N1
Según los informes publicados por la OMS, desde 1968 nunca se había detectado una situación con un riesgo tan elevado de iniciar una pandemia como la del brote actual por virus H5N1. La ecología del virus ha cambiado desde la primera vez que se detectó este virus y ha aumentado la probabilidad de que emerja una cepa pandémica.
Las características del virus H5N1 que definen esta situación se resumen en los siguientes puntos:
• El virus H5N1 es, en estos momentos, endémico en algunas partes de Asia habiéndose establecido un nicho ecológico permanente en aves. La presentación de estos brotes en áreas rurales, donde la mayoría de los habitantes conviven con estas aves afectadas, que son la base de su economía, hace que sea difícil el control de estos brotes.
El riesgo de emergencia de una nueva pandemia por este virus, persiste mientras éste permanezca en el ambiente y la amenaza del H5N1 es improbable que desaparezca en un corto espacio de tiempo.
• Publicaciones recientes apuntan a que el virus H5N1 está aumentando su patogenicidad en aves y experimentalmente en los modelos con ratones. Los estudios realizados han obtenido también una mayor resistencia del virus en el ambiente si se compara con la cepa de H5N1 que provocó el brote en 1997.
• El virus H5N1 está aumentando su rango de afectación a mamíferos. Recientemente ha causado enfermedad y muerte en diversas especies, incluyendo gatos domésticos infectados experimentalmente y tigres afectados de forma natural. Estas especies no estaban consideradas como susceptibles a la infección por virus de gripe A. El brote en tigres, que comenzó en octubre de 2004 en un zoológico de Tailandia, tuvo como causa probable de la infección la alimentación de éstos con cadáveres de pollos infectados.
• Los patos domésticos pueden estar actuando como reservorios “silentes” del virus H5N1. Se ha detectado la afectación de patos domésticos con este virus de forma asintomática. En estudios de laboratorio llevados a cabo con patos, se muestra que dichos animales eliminan gran cantidad de virus y durante un largo período de tiempo, incluso aquellos aparentemente sanos.
El papel de estos patos domésticos podría explicar porqué en algunos casos de infección por H5N1 no se ha encontrado una exposición a aves enfermas.
• Otro hallazgo reciente ha sido la detección del virus gripal H5N1 en aves migratorias muertas. Las aves migratorias son el reservorio natural de todos los virus gripales, pero históricamente no muestran síntomas ni afectación por esta enfermedad. Aunque se necesitan mayores evidencias, estos datos sugieren que el papel de estas aves en la evolución y mantenimiento del virus H5N1 podría estar cambiando.
Otro aspecto de esta epidemia, que se ha debatido en los últimos meses, es la posible afectación de cerdos por H5N1. Un equipo de investigadores chinos presentó un estudio en el que se detecta la presencia de virus H5N1 en cerdos de varias granjas de China en 2003. Las autoridades chinas han confirmado este hecho, notificando sin embargo que en el seguimiento realizado durante el 2004, todos los análisis en cerdos han sido negativos para este virus. Los cerdos tienen receptores en su tracto respiratorio que los hacen susceptibles tanto de la infección por virus de gripe humana como aviar. Si un cerdo es simultáneamente infectado por ambos virus, aumentan las posibilidades de que se de una recombinación entre los genes de los dos tipos de virus (aviar y humano) con el consiguiente riesgo de aparición de una cepa con potencial pandémico.
Mayo 2005
1. INTRODUCCIÓN
La gripe es una enfermedad infecciosa causada por los virus de la familia Orthomyxoviridae que incluye los géneros Influenzavirus A y B e Influenzavirus C.
Desde el punto de vista epidemiológico, el virus gripal A es el principal causante de las epidemias invernales de gripe que se repiten cada año (gripe epidémica), mientras que el virus gripal B se presenta generalmente en brotes epidémicos más localizados. El virus gripal C está relacionado con la aparición de casos esporádicos.
Desde el punto de vista clínico, la gripe es una enfermedad generalmente autolimitada que afecta a la población general y cuya morbilidad y mortalidad es especialmente importante en ciertos grupos de población denominados de “riesgo” (mayores de 65 años y menores con patologías de base que puedan descompensarse con la infección gripal). La gripe se transmite rápidamente durante las epidemias estacionales afectando de un 10 a un 20% de la población general. La mortalidad de la gripe epidémica oscila entre el 0,1-5% de las personas infectadas, aunque depende de la cepa gripal causante del proceso epidémico.
Una pandemia de gripe se produce como resultado de la aparición de un nuevo subtipo de virus de gripe A, diferente de las cepas previamente circulantes en la población, y para el cual la población no tiene inmunidad, por lo que toda ella es susceptible.
El virus de la gripe A es capaz de sufrir lo que se denominan cambios antigénicos mayores (shift antigénico), que originan la aparición de un nuevo virus gripal distinto a los virus que han estado circulando los años anteriores. Además de estos cambios mayores, el virus de la gripe sufre mutaciones o cambios menores (drift antigénico), motivo por el que la vacuna antigripal debe ser revisada anualmente para adaptarla a las cepas que se espera que circulen cada temporada.
Tras la aparición de un nuevo virus de la gripe, para que éste pueda iniciar una pandemia, deben darse tres condiciones: primera, que este nuevo virus sea capaz de transmitirse a humanos; segunda, que este virus sea capaz de replicarse en humanos y causar enfermedad; y tercera que este nuevo virus tenga capacidad de transmitirse de forma eficaz de una persona a otra, y pueda causar brotes en la comunidad.
Desde 1997, los dos primeros requisitos se han dado en varias ocasiones, En Hong- Kong, en 1997, 18 personas resultaron afectadas por un nuevo virus aviar subtipo H5N1, y 6 de ellas fallecieron. En febrero de 2003 se identificaron 2 pacientes afectados y 1 fallecimiento en Hong-Kong en una misma familia que viajó a China meridional, también por virus aviar subtipo H5N1. En Europa, se produjo en febrero de 2003 un brote de gripe aviar por el subtipo H7N7 en los Países Bajos: 83 casos leves y 1 veterinario fallecido. Tres miembros de la familia de dos de los trabajadores afectados sufrieron también enfermedad respiratoria menor, sugiriendo una posible transmisión persona a persona, aunque finalmente la Organización Mundial de la Salud (OMS) concluyó que no se había dado una transmisión interhumana eficiente.
Desde finales del año 2003 está teniendo lugar un brote producido por el subtipo H5N1 en el Sureste asiático, con casos humanos en Vietnam, Tailandia y Camboya, en el cual también se están dando las dos primeras condiciones.
La capacidad de un nuevo virus gripal para producir una transmisión eficaz persona a persona podría llegar por dos vías. La primera de ellas consistiría en la producción de una recombinación, es decir un intercambio genético entre virus humanos y animales (esto se podría dar cuando en humanos o en cerdos se diera una infección simultánea por virus humanos de la gripe y virus de origen aviar). El segundo mecanismo consistiría en una adaptación y mutación del nuevo virus durante la infección humana, hasta que adquiriera los cambios necesarios para tener capacidad de transmisión interhumana efectiva.
En 1997, cuando se detectaron los primeros casos humanos de infección por la cepa H5N1 de gripe aviar en Hong Kong, se impulsaron las investigaciones sobre gripe de manera especial. Los estudios realizados demostraron, por primera vez, que una nueva cepa de virus de la gripe de origen aviar podía infectar directamente al hombre sin adaptación en un mamífero que actuase como huésped intermedio.
1.1. Pandemias producidas en el siglo XX
Desde el siglo XVI, se han documentado diversas pandemias de gripe, aproximadamente en cada siglo se han detectado unas tres pandemias, a intervalos de 10 a 50 años. Existen importantes diferencias entre ellas, pero tienen la característica común de su rápida difusión. Habitualmente en menos de un año se extienden a todas las zonas del mundo y causan enfermedad en aproximadamente un cuarto de la población.
Su abrupta aparición y la gran morbimortalidad que producen en un corto periodo de tiempo, hacen que la capacidad de respuesta se vea afectada y sea limitada en muchos de los campos.
A lo largo del siglo XX se han producido tres grandes pandemias gripales, todas ellas causadas por virus gripales del tipo A, correspondiéndose con la aparición de los subtipos H1N1 (1918-19, gripe española), H2N2 (1957-58, gripe asiática) y H3N2 (1968-69, gripe de Hong Kong).
Se estima que la pandemia de 1918 causó más de 40 millones de muertes en menos de un año y que enfermó entre el 25 y el 30% de la población. Los primeros brotes se detectaron en marzo en Europa y en diferentes lugares de Estados Unidos (EEUU). La primera onda, que se dio en la primavera y verano, fue altamente contagiosa pero no especialmente letal. Cuando llegó la segunda onda, a finales de agosto, ningún país estaba preparado. Esta segunda onda, se presentó en forma de brotes explosivos. La mortalidad se dio sobre todo entre jóvenes y personas sanas. El 99% de las muertes ocurrieron en menores de 65 años. Muchas de las muertes fueron por neumonías causadas por infección bacteriana secundaria, pero también se dieron neumonías virales primarias.
La pandemia que se inició en 1957 fue causada por un virus menos virulento que la de 1918, y además los sistemas de salud estaban mejor preparados para afrontarla, había antibióticos disponibles y ya se producían vacunas frente a la gripe. Los brotes empezaron a producirse en febrero en una provincia china, se extendieron por todo el país en marzo y alcanzaron Hong Kong a mitad de abril, donde se detectó por primera vez. En menos de seis meses se habían notificado casos en todas las regiones del mundo.
La primera onda de la pandemia de 1957 se comportó de manera diferente en las distintas partes del mundo. En los trópicos y Japón la introducción del virus se siguió rápidamente de brotes en todo su territorio; sin embargo en Europa y EEUU hubo un periodo de al menos 6 semanas tras la introducción del virus hasta que se produjeron los brotes. Los casos se dieron sobre todo en niños en edad escolar, debido probablemente al contacto cercano y a la gran concentración en las escuelas. La mortalidad mostró un patrón similar a las epidemias estacionales, con una afectación mucho mayor de ancianos y niños. En diciembre la primera onda estaba remitiendo.
La segunda onda se produjo de uno a tres meses después de que cediera la primera y causó altas tasas de enfermedad y aumento de la mortalidad, afectando principalmente a ancianos y a personas con enfermedades de base. El exceso de mortalidad global se ha estimado en más de 2 millones de muertes.
Las vacunas estuvieron disponibles en agosto en EEUU, en octubre en Reino Unido y en noviembre en Japón. Las cantidades, sin embargo, fueron muy pequeñas para su uso a gran escala. Los países con producción de vacunas tuvieron suficiente cantidad para cubrir a sus grupos de riesgo.
Ningún país tuvo suficiente para cubrir a toda su población.
En 1968 se produjo la última pandemia, que fue más suave que la de 1957. En julio se describió una epidemia de una enfermedad respiratoria aguda que estaba afectando al sureste de China. En el mismo mes la enfermedad se extendió a Hong Kong donde alcanzó la mayor intensidad en dos semanas causando medio millón de casos.
Rápidamente se identificó el virus y el 16 de agosto la OMS lanzó una alerta de posible diseminación mundial. La difusión inicial fue similar a la de 1957. Los síntomas clínicos fueron moderados y la mortalidad baja, y en la mayoría de los países la progresión fue lenta. Algunos países tropicales no experimentaron los primeros brotes hasta principios de 1969. El exceso de mortalidad se estima en un millón. No está claro porqué esta pandemia tuvo una mortalidad baja; algunas de las explicaciones apuntan a que el virus era genéticamente similar al de pandemias anteriores, incluyendo la de 1957. Al igual que en la pandemia anterior, la vacuna llegó tarde y en cantidades insuficientes.
Las pandemias de 1957 y 1968, tras análisis genéticos y bioquímicos de los virus, se ha visto que fueron producidas por una recombinación de virus humano y aviar. El virus de 1957 (H2N2) obtuvo tres de sus genes de un virus aviar y los cinco restantes de la cepa H1N1 circulante. El virus de 1968 (H3N2) también tomó tres genes de una cepa aviar y los cinco restantes de la cepa humana H2N2 responsable de la pandemia anterior. Ambas epidemias comenzaron con una “explosión” de casos humanos. En ambas ocasiones, los expertos han asumido que la recombinación se produjo en el cerdo, que tiene tanto receptores humanos como aviares en sus células del tracto respiratorio. Tras las recientes investigaciones llevadas a cabo sobre el virus pandémico H1N1 de 1918, los expertos han llegado a la conclusión de que esta pandemia se produjo por un mecanismo de mutación adaptativa del virus aviar.
1.2. Características de una pandemia gripal
Las características principales de una pandemia gripal, extraídas del análisis de las pandemias del siglo XX, se resumen a continuación: • Las pandemias se comportan de manera impredecible, como impredecible es el virus que las provoca. Se han visto importantes variaciones en la mortalidad, gravedad de la enfermedad y patrones de difusión. Las tasas de infección acumuladas a lo largo de todas las ondas pueden ser de hasta del 50%, siendo la tasa de ataque de alrededor del 25%.
• Los casos se producen de manera muy rápida y aumentan exponencialmente en muy poco tiempo (semanas). Es fundamental tener esto en cuenta en la preparación de una pandemia.
• Puede causar enfermedad grave en grupos normalmente no afectados por la gripe, como adultos jóvenes, lo que condiciona el impacto producido por una pandemia. Por lo tanto, la vigilancia epidemiológica es fundamental para caracterizar de forma oportuna los grupos de riesgo que en cada momento están siendo afectados y adaptar las medidas de control necesarias.
• El nuevo virus tiende a producir varias ondas, y los grupos de edad y áreas no afectados en la primera pueden ser los más vulnerables en las posteriores. Las segundas ondas suelen tener más impacto.
• La primera onda presentará un pico máximo a los 3 a 6 meses a partir de que se detectan los primeros casos, y la segunda onda podrá presentar su pico máximo alrededor de un año desde el comienzo de la pandemia. Si la pandemia se originase fuera de Europa, pueden pasar de 1 a 4 meses antes de que la misma llegue hasta nuestro país.
• El papel de la vigilancia virológica es fundamental para la rápida confirmación del inicio de una pandemia, para aislar y caracterizar al virus y tenerlo disponible para la producción de vacuna.
• La mayoría de las pandemias se han originado en partes de Asia, donde gran cantidad de la población convive en proximidad con las aves y cerdos.
En estas partes del mundo la vigilancia de la enfermedad en animales y el estudio de las agrupaciones de casos en humanos es fundamental para la detección temprana de una pandemia.
• Las acciones de Salud Pública pueden retrasar la difusión, pero no detener una pandemia de gripe. Sin embargo el retrasar la difusión es importante ya que hace que la aparición de los casos se demore al máximo en el tiempo y permita poner en marcha medidas que mejoren la capacidad para controlarla.
• En 1957 y 1968 las vacunas contra la nueva cepa se produjeron rápidamente pero la capacidad de producción fue limitada. Llegaron tarde para disminuir el impacto.
La OMS manifiesta que el esfuerzo conjunto de todos los países y sus sistemas de vigilancia epidemiológica permitirán detectar con rapidez la aparición de una nueva cepa pandémica e iniciar de un modo inmediato todos los planes de actuación y contingencia, permitiendo organizar una adecuada respuesta internacional que permita hacer frente, sin demasiadas pérdidas, a esta amenaza.
1.3. Afectación de las aves por el virus de la gripe
La gripe de las aves, conocida como gripe aviar, es una enfermedad infecciosa originada por el virus de la gripe tipo A. Esta enfermedad, bien conocida en el ámbito de la sanidad animal, fue identificada por primera vez en Italia hace más de 100 años.
La infección afecta a cualquier ave, aunque algunas especies son más vulnerables. En estos animales, la enfermedad puede presentarse de varias formas, algunas de ellas con alta mortalidad, siendo muy contagiosa entre aves domésticas, y transmitiéndose al hombre sólo excepcionalmente. Hay diferentes subtipos, al menos 16, del virus de la gripe A que pueden afectar a las aves, aunque hasta el momento, todos los brotes altamente patógenos han sido causados por los subtipos H5 y H7.
Las aves migratorias, sobre todo los patos salvajes, son el reservorio natural del virus de gripe aviar, y estas aves son las más resistentes a la infección. Las aves domésticas son particularmente susceptibles a las epidemias letales. El contacto directo o indirecto de las aves domésticas con las migratorias se considera el factor principal causante de las epidemias. También han jugado un importante papel en la transmisión de la enfermedad los mercados de aves vivas.
Si no hay adecuadas medidas de vigilancia y control de estos brotes, las epizootias pueden prolongarse durante años. Los virus de baja patogenicidad, tras circular incluso durante cortos periodos de tiempo en poblaciones de aves, pueden mutar en virus altamente patógenos.
1.4. Brotes de H5N1 en 2004/2005. Situación epidemiológica. Evaluación del riesgo
1.4.1. Situación epidemiológica
La OMS considera que la situación que se inició en diciembre de 2003 en el sudeste asiático, causada por la circulación de la cepa de virus de gripe aviar H5N1, puede tener el potencial de iniciar una próxima pandemia.
A mediados de diciembre de 2003 se produjo la muerte súbita de la mayoría de las aves de una importante granja cercana a Seul, en la República de Corea. Posteriormente, se confirmó que se trataba de una cepa de gripe aviar altamente patógena H5N1, lo que supuso el inicio de una situación sin precedente histórico conocido por su extensión geográfica y consecuencias económicas para el sector agrícola. Nueve países han resultado afectados por brotes de gripe aviar H5N1 (Corea del Sur, Vietnam, Japón, Tailandia, Camboya, China, Laos, Indonesia y más recientemente Malasia, en agosto de 2004) y en más de la mitad de ellos ha sido la primera vez que se han detectado este tipo de brotes. En los esfuerzos por controlarlos se sacrificaron en los tres primeros meses de la epizootia más de 100 millones de aves.
A principios de enero de 2004 se produjo la primera notificación de la OMS en relación a este brote, que hacía referencia a los tres primeros casos humanos en los que se detectaba también la cepa de gripe aviar H5N1. Se trataba de dos niños y un adulto ingresados en un hospital de Hanoi a causa de una enfermedad respiratoria grave.
Desde enero hasta marzo de 2004 se confirmaron en Vietnam y Tailandia 35 casos y 24 de ellos fallecieron. Tras unos meses sin nuevas notificaciones, entre agosto y octubre de 2004 se notificaron 9 casos más, 8 de ellos mortales, y desde diciembre de 2004 hasta el 14 de abril de 2005 se han diagnosticado otros 44 casos más con 19 fallecimientos en Vietnam y Camboya.
No obstante, la OMS está investigando otros casos no publicados y haciendo estudios serológicos en población expuesta, y los resultados preliminares (han encontrado que hasta el 13% de población expuesta presenta anticuerpos) hacen pensar que la afectación está más extendida y es menos letal de lo que podría deducirse de la evolución de los primeros casos detectados y confirmados. En estos momentos no es posible calcular la tasa de letalidad, ya que muchos casos asintomáticos o con síntomas leves o moderados parece que no están siendo detectados.
Los casos confirmados son en su mayoría niños y adultos jóvenes, siendo la media de edad de unos 17 años, con un amplio rango de afectación. En los casos descritos, el tiempo medio entre la exposición y el comienzo de la enfermedad es de 3 días (con un rango de 2 a 4 días). Según los primeros casos publicados, el tiempo medio entre el inicio de los síntomas y la muerte es de 13 días (media de 13,5 y rango de 5 a 31 días).
La clínica que presentan estos enfermos se caracteriza por un cuadro de evolución rápida, con fiebre alta, síntomas respiratorios con neumonía viral, que evoluciona a distress respiratorio y muerte en algunos casos. Sin embargo, tal como se ha publicado en la revista New England Journal of Medicine (17 feb 2005), se ha notificado un caso en un niño vietnamita con clínica de diarrea grave seguida de coma y muerte, y sin síntomas respiratorios. Este caso se confirmó como H5N1 al ser incluido en un estudio sobre encefalitis. Las muestras recogidas de otros pacientes en el mismo estudio están siendo evaluadas para detectar posibles infecciones por H5N1.
En la mayoría de los casos humanos estudiados en el brote actual, el contagio de la enfermedad ha tenido lugar por vía inhalatoria, tras un contacto directo con las aves o sus excretas. Estos casos se han diagnosticado en personas expuestas de una forma directa continuada a aves.
Respecto al posible riesgo de transmisión por alimentos, la OMS ha publicado que no hay ningún caso de infección por virus H5N1 asociado al consumo de huevos o aves adecuadamente cocinados. Se considera que un alimento está adecuadamente cocinado cuando durante la cocción se alcanzan temperaturas internas de 70ºC, temperatura a la que el virus H5N1 se destruye.
Se han descrito algunos casos asociados a exposición durante la matanza, la eliminación de deshechos y la manipulación o preparación de aves para cocinar.
Desde que se han producido los primeros brotes, la Comisión Europea, por principio de precaución, ha dado instrucciones prohibiendo las importaciones de productos avícolas y de las especies susceptibles procedentes de los territorios afectados.
En septiembre de 2004, las autoridades tailandesas anunciaron un caso probable de transmisión interhumana dentro de un grupo familiar (una madre enfermó tras cuidar a su hija en el hospital, y no parecía haber tenido contacto con aves). Sin embargo, la vigilancia reforzada instaurada ante estos hechos no demostró que en Tailandia pudiera estar dándose una transmisión de persona a persona eficaz y sostenida. Tras este caso, se han detectado algunos en Vietnam, muy limitados, en los que tampoco se ha demostrado una agrupación familiar.
Así, todo parece indicar que en el brote actual es posible que se haya dado una transmisión persona-persona, pero se trataría de una transmisión limitada entre los miembros de una familia que han estado en contacto íntimo, sin que se haya producido una transmisión eficaz ni sostenida en la comunidad. En otros brotes anteriores por H5N1 ya se había detectado una posible transmisión interhumana de este virus, sin que ésta llegara a ser capaz de producir una difusión de la enfermedad.
En el año 2003, en el brote de gripe aviar por virus H7N7 que se dio en Holanda y afectó principalmente a trabajadores relacionados con granjas, se describieron también algunos casos de transmisión interhumana aunque ésta tampoco llegó a ser eficaz. Recientemente se ha publicado el informe final sobre este brote y se concluye que hubo posible transmisión interhumana en al menos 3 casos (que tuvieron conjuntivitis, síntoma principal de aquel brote), y por otro lado encuentran que al 59% de los contactos íntimos de los trabajadores afectados se les detectó anticuerpos contra este virus, sin que llegaran a manifestar ningún síntoma.
1.4.2. Evaluación del riesgo. Análisis del potencial pandémico del subtipo H5N1
Según los informes publicados por la OMS, desde 1968 nunca se había detectado una situación con un riesgo tan elevado de iniciar una pandemia como la del brote actual por virus H5N1. La ecología del virus ha cambiado desde la primera vez que se detectó este virus y ha aumentado la probabilidad de que emerja una cepa pandémica.
Las características del virus H5N1 que definen esta situación se resumen en los siguientes puntos:
• El virus H5N1 es, en estos momentos, endémico en algunas partes de Asia habiéndose establecido un nicho ecológico permanente en aves. La presentación de estos brotes en áreas rurales, donde la mayoría de los habitantes conviven con estas aves afectadas, que son la base de su economía, hace que sea difícil el control de estos brotes.
El riesgo de emergencia de una nueva pandemia por este virus, persiste mientras éste permanezca en el ambiente y la amenaza del H5N1 es improbable que desaparezca en un corto espacio de tiempo.
• Publicaciones recientes apuntan a que el virus H5N1 está aumentando su patogenicidad en aves y experimentalmente en los modelos con ratones. Los estudios realizados han obtenido también una mayor resistencia del virus en el ambiente si se compara con la cepa de H5N1 que provocó el brote en 1997.
• El virus H5N1 está aumentando su rango de afectación a mamíferos. Recientemente ha causado enfermedad y muerte en diversas especies, incluyendo gatos domésticos infectados experimentalmente y tigres afectados de forma natural. Estas especies no estaban consideradas como susceptibles a la infección por virus de gripe A. El brote en tigres, que comenzó en octubre de 2004 en un zoológico de Tailandia, tuvo como causa probable de la infección la alimentación de éstos con cadáveres de pollos infectados.
• Los patos domésticos pueden estar actuando como reservorios “silentes” del virus H5N1. Se ha detectado la afectación de patos domésticos con este virus de forma asintomática. En estudios de laboratorio llevados a cabo con patos, se muestra que dichos animales eliminan gran cantidad de virus y durante un largo período de tiempo, incluso aquellos aparentemente sanos.
El papel de estos patos domésticos podría explicar porqué en algunos casos de infección por H5N1 no se ha encontrado una exposición a aves enfermas.
• Otro hallazgo reciente ha sido la detección del virus gripal H5N1 en aves migratorias muertas. Las aves migratorias son el reservorio natural de todos los virus gripales, pero históricamente no muestran síntomas ni afectación por esta enfermedad. Aunque se necesitan mayores evidencias, estos datos sugieren que el papel de estas aves en la evolución y mantenimiento del virus H5N1 podría estar cambiando.
Otro aspecto de esta epidemia, que se ha debatido en los últimos meses, es la posible afectación de cerdos por H5N1. Un equipo de investigadores chinos presentó un estudio en el que se detecta la presencia de virus H5N1 en cerdos de varias granjas de China en 2003. Las autoridades chinas han confirmado este hecho, notificando sin embargo que en el seguimiento realizado durante el 2004, todos los análisis en cerdos han sido negativos para este virus. Los cerdos tienen receptores en su tracto respiratorio que los hacen susceptibles tanto de la infección por virus de gripe humana como aviar. Si un cerdo es simultáneamente infectado por ambos virus, aumentan las posibilidades de que se de una recombinación entre los genes de los dos tipos de virus (aviar y humano) con el consiguiente riesgo de aparición de una cepa con potencial pandémico.